|
แบบฟอร์มสอบถามเบี้ยประกันภัยรถยนต์ชั้น 2
|
|
รายละเอียดผู้ทำประกันภัย
|
|
|
|
| ชื่อ-สกุล (ไทย)
: |
*
|
| ชื่อ-สกุล (อังกฤษ)
: |
|
| เลขที่บัตรประชาชน : |
|
| วัน/เดือน/ปี
: |
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน : |
|
| จังหวัด : |
|
| รหัสไปรษณีย์
: |
|
| โทรศัพท์ : |
* แฟกซ์ :
|
| โทรศัพท์มือถือ
: |
*
|
| E-mail : |
|
| |
| รายละเอียดรถยนต์ทำประกันภัย |
| ลักษณะการใช้รถยนต์ : |
ใช้ส่วนบุคคล
ใช้เพื่อการพาณิชย์
|
| แบบการประกันภัย : |
ไม่ระบุชื่อผู้ขับขี่
ระบุชื่อผู้ขับขี่
|
| ชื่อ-นามสกุล
ผู้ขับขี่1 : |
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด ผู้ขับขี่1 : |
|
| ชื่อ-นามสกุล
ผู้ขับขี่2 : |
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด ผู้ขับขี่2 : |
|
| ยี่ห้อ/รุ่นรถยนต์ : |
|
| เลขทะเบียน : |
|
| เลขเครื่องรถยนต์ : |
|
| เลขตัวถังรถยนต์ : |
|
| เคยทำประกันรถหรือไม่ |
เคย ที่ไหน
|
| |
ไม่เคย
|
| ประวัติการเคลม |
|
| หมดประกัน |
|
| มีไฟแนนซ์หรือไม่ |
มี
ไม่มี
|
| กรมธรรม์คุ้มครองประเภท : |
ทุนประกันภัย
|
| ชื่อบริษัทประกันภัย : |
อื่นๆ ระบุ :
|
| |
| เงื่อนไขการชำระเงิน |
| เงื่อนไขการชำระเงิน : |
ชำระเต็มจำนวน
|
| |
| |
|
ในกรณีที่มีปัญหาในการสมัครหรือต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายละเอียดต่างๆ
Tel : 662 718 0632 to 3
เงื่อนไขการรับคืน
ข้าพเจ้าทราบดีว่า หากผู้เอาประกันภัยขอบอกเลิกกรมธรรม์ภายใต้แผนประกันภัยนี้
หลังจากค่าเบื้ยประกันภัย ได้ถูกชำระด้วยบัตรเครดิตของข้าพเจ้า
ผู้เอาประกันภัยคืนตามเงื่อนไขกรมธรรม์และจะส่งกรมธรรม์ประกันภัย
หรือพ.ร.บ. พร้อมด้วยสติกเกอร์ พ.ร.บ. คืนมายังบริษัท
ภายใน 5 วัน หลังบอกเลิกกรมธรรม์
|
|
